lunes, 2 de octubre de 2017

ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS EN LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER


El Dr David Snowdon y la hermana Esther de 106 años.

Las enfermedades que afectan a las personas pueden ser de duración corta o larga[1].
         A su vez, la evolución  de las enfermedades puede ser hacia la curación completa, curación con secuelas, o no curación, lo que se llama enfermedad crónica.

La enfermedad de Alzheimer es una enfermedad crónica.

Su curso es progresivo, hacia el empeoramiento, que finalmente de forma directa o indirecta conlleva la muerte del enfermo. En el transcurso de la evolución la capacidad de control de todas las facetas de la vida irá disminuyendo hasta llegar a una completa necesidad de cuidados.

Conocida como enfermedad independiente desde principios del siglo XX, rápidamente se ha convertido en un problema de salud pública. Es por eso que la ciencia comprendió la necesidad de estudiar sus orígenes.

            La importancia de cualquier enfermedad viene dada por varios factores, uno de ellos es por su frecuencia.

Hay dos cifras que son absolutamente necesarias conocer de cualquier enfermedad.

Incidencia: nos dice el número de casos nuevos en un periodo de tiempo.

Prevalencia: Nos dice el número de casos totales presentes en un momento dado. Es decir cuantas personas hay enfermas en ese momento (las que habían, más las que se han diagnosticado, menos las que han fallecido).

Para esto se realizan los estudios científicos epidemiológicos observacionales[2].

De forma óptima su realización se hace examinando, no a toda la población, sino a una muestra más pequeña, pero que sea representativa del total, por Ej.  en la distribución por sexos, por edades. Y a esta muestra se la examina con unos criterios preestablecidos. A saber, los criterios para decir cuando la persona en concreto tiene la enfermedad, los métodos con  los que se llevará a cabo los exámenes, clínicos, neuropsicológicos, de imagen, métodos que pueden ser variables según estudios. Estos métodos se pueden aplicar en una sola visita o en varias.

Este tipo de estudio epidemiológico es  pues un estudio trasversal,  y se lleva a cabo durante un periodo de tiempo corto. Lo que se consigue es una especie de foto de la presencia de la enfermedad en la población: Responde a las preguntas, ¿Cuántos? ¿Y Como está distribuida? E indirectamente a otras por Ej. ¿Cuántas personas no conocían su diagnóstico? Etc. No sirven para establecer causas, sino para iniciar hipótesis sobre las mismas.

Un ejemplo: el estudio DEMINVALL,  realizado en España, en Valladolid, entre 2009-2010. Con una muestra final de 2.170 personas de más de 65 años, procedentes tanto del medio urbano como rural.[3] El estudio se realizó en dos fases, tras una  primera fase en la que se establecía la sospecha de padecer demencia, las personas eran examinadas por especialistas para confirmar o no la sospecha.

 

Obtuvieron estos resultados:

Prevalencia de Demencias el 8.5 %, ajustada por edad y sexo era del  5.5% de los cuales un  78 % eran por enf. de Alzheimer y el resto por otras causas. ( Enf. de cuerpos de Lewy , o demencia vascular). Y su frecuencia aumentaba con la edad, y era mayor en las mujeres y también en las personas con bajo nivel de estudios.

 Se realizó además una muestra de las personas en las que inicialmente en la primera fase no hubo sospecha de demencia y éstas también se examinaron por los especialistas con el hallazgo de un 1,2 % que estaban también afectas de demencia.

Así pues este tipo de estudios sirven para cuantificar la presencia de la enfermedad.

 

Este tipo de resultados se pueden agrupar  o comparar con los de otros países y épocas para conocer mejor su distribución y poder verificar cual es la tendencia en el tiempo en su incidencia y prevalencia. Otro ejemplo [4] un estudio que agrupó datos de países europeos, la prevalencia  en los hombres  fue 3,31%,  y en las mujeres  7,13%, La incidencia de enfermedad de Alzheimer en Europa fue 11,08 por 1.000 personas-año, siendo en los hombres de 7,02 por 1.000 personas-año y  en las mujeres 13,25 por 1.000 personas-año respectivamente, con igual tendencia creciente con el aumento de la edad.

El número de este tipo de estudios es grande del orden de cientos, en todo el mundo, y no siempre es fácil la comparación de sus resultados.[5]

 

Un siguiente paso para intentar conocer más sobre las causas o factores de riesgo de las enfermedades cuando no se sabe nada, son los estudios epidemiológicos longitudinales, (en concreto los de cohortes) éstos son estudios de larga duración, en los que se  registran una gran cantidad de factores de la vida de las personas, tanto de los que podríamos decir biológicos, psicológicos, como sociales a lo largo de toda la duracion del estudio en visitas regulares. Con la evolución a largo plazo las personas pueden o no enfermar,  por lo tanto lo que se busca es intentar encontrar relaciones entre cualquier factor  o factores y la aparición  de la enfermedad. Al mismo tiempo se estimulan nuevas hipótesis causales.

Quiero presentarles dos estudios que tienen el mérito de ser de los más importantes en el ámbito de la enfermedad de Alzheimer. También aquí el número de estudios es grande.

 

1.- Nun Study of Aging and Alzheimer's Disease [6], [7] [8].  Se inició en 1986-1990

2.- Rush Memory and Aging Proyect.  Se inicio en 1997.

 

Entre ambos se hizo el seguimiento de más de 2000 personas de edades medias entre 80 y 83 años, el primero eran  mujeres religiosas y el segundo hombres y mujeres, los seguimientos fueron de más de 10 años, y lo importante es que además de la evaluación de diversas variables clínicas, biológicas, sociales, recogida a periodos regulares, los participantes acordaban que tras la muerte se examinarían  sus cerebros.

La cantidad de información recogida es extraordinaria y se refleja en más de un centenar de estudios publicados.

 

Voy a referir algunos de los hallazgos más notables.

Relación entre los hallazgos en los análisis de los cerebros y la enfermedad.

1. La relación entre la presencia en vida de la enfermedad de alzheimer y los signos de la misma en el cerebro. Ver gráfico al final.

Las personas que habían desarrollado la enfermedad de alzheimer todas tenían en su cerebro signos de la misma, y había una relación: mayor extensión con mayor gravedad, pero también había solapamientos[9].

Por otro lado a las personas que se les había diagnosticado Deterioro cognitivo leve tenían en el  50 % lesiones iguales a las de la enfermedad de Alzheimer

Y las personas que no habían desarrollado Alzheimer ni deterioro cognitivo leve en vida tenían en un 33% lesiones de la enfermedad.

Estos hallazgos sugieren la capacidad de la personas de tener un buen funcionamiento intelectual en vida a pesar de tener lesiones de Alzheimer en sus cerebros, lo que llevó a constituir el concepto de reserva cerebral. ( en el gráfico cuadro derecho arriba, donde dice Resilient Aging)

Un factor que influía en que las lesiones de Alzheimer tuvieran reflejo clínico era la presencia conjunta de infartos cerebrales. Hecho frecuente. Por lo tanto se podría influir sobre la aparición de la enfermedad de alzheimer minimizando o actuando sobre los factores de la enfermedad cerebro vascular. (Hagan ejercicio físico, eviten la obesidad, no fumen, cuidando los hábitos alimenticios, conjuntamente con sus médicos hagan planes de tratamiento y seguimiento en casos de que sufran hipertensión arterial o diabetes o dislipemias)

 

2.-Factores de riesgo para la disminución de la cognición.

En ambos estudios se ha evaluado la evolución de las funciones mentales superiores o cognitivas.

De forma periódica y a través de medidas con escalas o test psicológicos se obtuvieron valores de las funciones de memoria, percepción, lenguaje, atención, funciones visuales,  visuoespaciales, funciones ejecutivas, etc

Se ha intentado conocer que factores de la vida de las personas influyen para mantener, o tener mejores niveles de estas funciones. Lo que vendría a constituir una especie de reserva

Cognitiva.

Así  la participación o realización de actividades intelectuales a lo largo de la vida, se asocia a menor riesgo de Enf de Alzheimer, y a un más lento descenso de la funciones cognitivas,  y este efecto es incluso mayor si es en relación con las actividades actuales que con las realizadas en la etapas formales educativas .

Los estados de aislamiento, soledad se asocian a mayor riesgo de enfermedad de Alzheimer.

Los estados de inseguridad, menor capacidad de afrontamiento de los problemas de la vida se asocian a mayor riesgo de Alzheimer.

Termino con una perla, en el estudio Nun , los investigadores tuvieron a su disposición unos escritos que cada monja redactaba en un momento a la entrada en la orden. Estos escritos se estudiaron por expertos en lenguaje, las conclusiones fueron estas : la densidad de ideas expresadas en estos escritos, el número de palabras monosilábicas frente a multisilábicas, el uso de palabras poco comunes, el número de proposiciones –ideas por cada  diez palabras, o la escala de complejidad gramatical desde oraciones sencillas hasta diversas formas de inserción y subordinación, tenían una capacidad predictiva en la aparición muchos años después de  la enfermedad de Alzheimer[10]. El director del estudio Dr. David Snowdon recomienda en el libro de divulgación escrito sobre el estudio, leer,  y léanles a sus hijos, un servidor modestamente se lo aconseja también, lean.

            Hay otros hallazgos igual de importantes como por Ej. Los hallazgos de imagen cerebrales en la enfermedad de Alzheimer, quedan  para otra entrada de este blog.

 

 Gráfico




En esta cuadricula Uds. pueden apreciar la falta de correspondencia entre la presencia de abundante patología cerebral de tipo Alzheimer y la cognición referida como normal, casilla derecha arriba.


Dr. Vicente Bigorra, Médico de Medicina Primaria

COMITÉ DE EXPERTOS DE FEVAFA

 

 

Otra bibliografia.

David Snowdon. 678 monjas y un científico. Ed. Planeta 2002. En bibliotecas.

J. A Mortimer . The Nun Study : Risk factor for pathology and clinical-pathologic correlations. Current Alzheimer Research, 2012, vol 9 No;6 , p 1-7.

D.A. Bennet y  otros. Overview and Findings from the Rush Memory and Aging Project. Current Alzheimer Research 2012. vol 9 No 6 ; p 646-663

 
           



[1] Aquí duracion se refiere a la presencia de síntomas.
[2] Estudios epidemiologicos observacionales : transversales aquellos en los que los científicos solo recogen información sobre la presencia de la enfermedad, y los longitudinales que recogen información sobre los posibles factores que influyan en su origen o causa.
[3] Tola-Arribas MA, Yugueros MI, Garea MJ, Ortega-Valín F, Cerón-Fernández A, et al. (2013) Prevalence of Dementia and Subtypes in Valladolid, Northwestern Spain: The DEMINVALL Study. PLoS ONE 8(10):
 
[4] Niu H, et al. Prevalencia e incidencia de la enfermedad de Alzheimer en Europa: metaanálisis.
Neurología. 2016.
[5] Ver los capítulos sobre epidemiología de  la guía clínica española sobre demencia o el libro de la OMS sobre  enf de Alzheimer, donde se exponen los resultados de múltiples estudios.
[8] http://www.dailymotion.com/video/xv3o6s un video donde se ven las actividades de la comunidad.
[9]  A saber  grados diferentes de extensión de la enfermedad no se correspondían con grados de afectación clínica antes de la muerte.

[10] Esta claro que intentar relacionar estas variables extraídas de unos escritos de las propias monjas con la evolución o aparición de Alzheimer en su vejez, es difícil, pero por otro lado como habían llegado esas personas a saber escribir así , está claro que por aprendizaje, es decir sus cerebros de jóvenes habían aprendido mucho , y la cuestión  es ¿ los aprendizajes nos ayudaran a defendernos de la aparición de la enfermedad?

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